Dichiarazione attività esterne

Al Rettore dell’Università degli Studi di Urbino Carlo Bo

Il/la sottoscritto/a

Cognome …………………………………………..…………. Nome …………………………….…………………

codice fiscale …………………………………………………………………..

nato/a il …………………………...………. a ………………………………………. prov. ………………..………

iscritto per l’a.a. ……………………… al ………………. anno di corso del Dottorato di Ricerca in

.…..………………………………………………………………………………..…………ciclo………………………

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi - richiamate
dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e successive modifiche e integrazioni - e consapevole che in caso di
false dichiarazioni decadra' dai benefici ottenuti in conseguenza dell'accoglimento della presente istanza:

DICHIARA

di svolgere attività lavorativa, come di seguito specificato:

□ Ente/Ditta…………………………………………………………………………………………………………….

    tipo di attività svolta…………………………………………………………………………………………………

    località…………………………………………………………………………………………………………………

    per il periodo………………………………………………………………………………………………………….

    con impegno orario settimanale……………………………………………………………………………………..

□ di svolgere attività di altra natura, come di seguito specificato:

………………………………………………………………………………………………………………………..

□ di non svolgere alcuna attività lavorativa o di altra natura

 Data ………………………					Firma………………………………………