MODULO UNICO BORSE DOTTORATO DI RICERCA
	
QUADRO A	DATI ANAGRAFICI E MODALITA’ DI PAGAMENTO 	

Il/La sottoscritto/a, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n.445, consapevole delle conseguenze di carattere amministrativo e penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti a verità (art.76 D.P.R. 445/2000)                                              

DICHIARA

A.1	Cognome
e nome	......................................................................................................................................	Per le donne indicare il cognome da nubile	
A.2	Luogo di nascita	Comune (o Stato estero) di nascita
......................................................................................................................................	Provincia (sigla)
..........................................	
A.3	Data di nascita											giorno, mese, anno (gg/mm/aaaa)	
A.4	Codice fiscale																	obbligatorio	
A.5	Cittadinanza	Paese
......................................................................................................................................	Stato civile (facoltativo)
.............................................	
		se extra Unione Europea	tipo di documento
......................................................................................... 	numero
.............................................................................. 	
			motivo permesso di soggiorno
..........................................................................................................................	scadenza
.............................................	
A.6	Titolo di studio	
......................................................................................................................................	Indicare l’ultimo titolo conseguito	
A.7	Residenza	Comune
.....................................................................................................	Provincia (sigla)
...........................	C.A.P.
.............................................	
		
Via ......................................................................................................................................  n. .......................................	
A.8	Domicilio fiscale                  
(indicare solo 
se diverso 
da residenza)	Comune
.....................................................................................................	Provincia (sigla)
...........................	C.A.P.
..............................................	
		
Via ......................................................................................................................................  n. .......................................	
		Via ......................................................................................................................................  n. .......................................	
A.9	Recapiti	Telefono abitazione
........................................................................................		
		Telefono cellulare
........................................................................................		
		Email
........................................................................................................@............................................................................	
A.10	Modalità pagamento	 accreditamento presso Istituto di credito e c/c sotto indicati:	
A.11	
Conto Corrente Bancario 

Conto Banco Posta	Si  precisa  che  tutte  le  caselle  devono obbligatoriamente essere riempite con 12 caratteri alfanumerici (conto corrente), 1 carattere alfabetico (CIN), 5 caratteri numerici (ABI e CAB).	
		N. Conto Corrente													
		CIN		ABI						CAB						
		IBAN																												
		BIC												per pagamenti internazionali e SEPA	
		Denominazione Banca/Agenzia
..........................................................................................	Città e n. Agenzia
..........................................................................................	
		Intestazione c/c .............................................................................................................................................................	
		Luogo e data	Firma    (per esteso e in forma leggibile)	

	DATI FISCALI E PREVIDENZIALI 	

QUADRO D	Borsa di Dottorato di ricerca 	

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,  in qualità di dottorando/a  borsista 
DICHIARA
   (barrare la casella che interessa)	
agli effetti previdenziali INPS	
D.1	- che nell’anno 2019 percepirà compensi assoggettati alla gestione separata INPS superiori a € 102.543,00. (massimale contributivo INPS);	     SI               NO 	
D.2	- di essere iscritto alla Gestione separata INPS di cui alla Legge 335/1995 (allegare fotocopia della domanda); 
    (in caso di risposta negativa, si impegna a provvedere all’iscrizione alla Gestione separata INPS)	     SI               NO 	
D.3	- di essere iscritto ad una cassa obbligatoria per il versamento dei contributi previdenziali 
(in caso di risposta affermativa barrare la casella che interessa tra le sotto riportate)	     SI               NO 	
	Pensionati			
 002	Pensionati di tutti gli Enti pensionistici obbligatori	 308	Medici	
	Assicurati altre forme assicurative obblig.	 309	Farmacisti	
1	INPS	 310	Veterinari	
 101	Fondo Pensioni Lavoratori Dipendenti	 311	Chimici	
 102	Artigiani	 312	Agronomi	
 103	Commercianti	 313	Geologi	
 104	Coltivatori diretti, mezzadri e coloni	 314	Attuari	
 105	Versamenti volontari	 315	Infermieri professionali, Ass .sanitari, Vigilatrici infanzia	
 106	Versamenti Figurativi (CIG, ecc…)	 316	Psicologi	
 107	Fondi speciali	 317	Biologi	
2	EX INPDAP	 318	Periti industriali	
201	Dipendenti Enti Locali e Amministrazioni dello Stato	 319	Agrotecnici, Periti agrari	
3	Casse Previdenziali Professionisti Autonomi	 320	Giornalisti	
 301	Dottori commercialisti	 321	Spedizionieri	
 302	Ragionieri	4	EX INPDAI	
 303	Ingegneri e Architetti	 401	Dirigenti d’azienda	
 304	Geometri	5	ENPALS	
 305	Avvocati	 501	Lavoratori dello spettacolo	
 306	Consulenti del lavoro	6	IPOST	
 307	Notai	 601	Lavoratori Poste Italiane SpA	
D.4	- di essere titolare di Partita IVA 	     SI               NO 	
D.5	- di essere titolare di pensione indiretta o reversibilità 
(contributo INPS in misura ridotta)	     SI               NO 	
D.6	- di essere titolare di pensione diretta, anzianità, vecchiaia o invalidità (contributo INPS in misura ridotta)	     SI               NO 	

Luogo e data	Firma